术前（检查、方案

设计阶段）

挂号费

1

挂号费

次

0.5

2

1.0

诊查费

2

副主任医师

次

4.0

2

8.0

检验费

3

血细胞分析或血常规

次

20.0

1

20.0

4

术前传染病检测

次

70.0

1

70.0

5

血凝试验

次

127.0

1

127.0

6

血糖

次

7.0

1

7.0

7

糖化血红蛋白

次

43.0

1

43.0

8

采血管

个

0.43

5

2.15

检查费

8

锥体束x线计算机体层（CBCT）扫描

次

320.0

1

320.0

9

常规心电图

次

17.0

1

17.0

术中（种植体

植入阶段）

挂号费

10

挂号费

次

0.5

2

1.0

诊查费

11

副主任医师

次

4.0

2

8.0

手术费

12

种植体植入费（单颗）

牙位

1505.0

1

1505.0

治疗费

13

小换药

次

6.2

2

12.4

药品及耗材费用

14

阿替卡因肾上腺素注射液

支

7.0

2

14.0

15

0.9%氯化钠注射液250ml

次

2.59

2

5.18

术后及复查（种植牙冠修复

置入及复查阶段）

挂号费

16

挂号费

次

0.5

2

1.0

诊查费

17

副主任医师

次

4.0

2

8.0

手术费

18

种植牙冠修复置入费（单冠）

牙位

1230.0

1

1230.0

检查费

19

锥体束x线计算机体层（CBCT）扫描

次

320.0

1

320.0

检查费

20

根尖片

牙位

22.0

1

22.0

总费用：

3741.73

②参加集采及竞价挂网情况

是否参加集采及竞价挂网

是

③耗材费用情况

类别

品牌

价格

种植体系统

士卓曼

1855

诺贝尔

1855

安卓健

1343

创英

747

牙冠

贝施美（白锆）

202

爱尔创（白锆）

228

爱尔创（彩锆）

256

细致美（白锆）

310

傲丹特（彩锆）

362

威兰德（彩锆）

438

德固丹特（彩锆）

472

3M（彩锆）

654

总说明 ：

1. 口腔种植使用的种植修复材料(包括种植体、修复基台及配件、愈合基台、非基台类种植修复配件、骨替代 品、屏障膜、口腔种植导板)、义齿材料作为项目的除外内容，按照实际采购价格零差率销售。收取医学3D模 型打印(口腔)、医学3D导板打印(口腔)费用的，不得将“口腔种植导板”作为除外内容收费。

2. “基本物资消耗”指原则上限于不应或不必要与医疗服务项目分割的易耗品，包括但不限于各类消杀用品、 储存用品、清洁用品、个人防护用品、垃圾处理用品、试戴材料、铸造包埋材、义齿清洁材料、牙科分离剂、  模型材料、蜡型材料、车针、排龈材料、菌斑指示剂、义齿稳固剂、印模材料、咬合记录材料、咬合检查材料  、研磨抛光材料、冲洗液、润滑剂、灌洗液、棉球、棉签、纱布(垫)、护垫、衬垫、手术巾(单)、治疗巾

(单)、治疗护理盘(包)、注射器、压舌板、滑石粉、防渗漏垫、标签、操作器具、冲洗工具。基本物资消耗

成本计入项目价格，不另行收费。

3.即刻种植指拔牙或牙齿缺失当日完成种植体植入的情况；即刻修复指种植体植入后1周以内完成牙冠置入的情

形 。

4. 口腔内简单植骨指通过骨替代材料引导骨再生或填充牙槽嵴骨量；口腔内复杂植骨包括上颌窦外提升植骨、 牙槽嵴块状自体骨移植；口腔内一般植骨指简单植骨与复杂植骨以外各类形式的植骨技术。

5.医疗机构应对本院施治的口腔内牙齿缺失植入体、置入体进行保质保修，保修范围内出现损坏，医疗机构应 免费进行修理、再制作，不得向患者收取费用。

6. 口腔医学3D项目，是指为口腔种植手术方案设计、导航定位等提供辅助的服务。制作牙冠所进行的3D扫描设 计、打印切削，以及翻模精修、烧结上釉、上色调改等具体操作，作为成本要素计入种植牙牙冠价格，不再将 上述牙冠加工制作的具体操作步骤作为医疗服务价格项目向患者收费。

7.开展植入、修复、软组织移植、植骨以及取出、修理等口腔种植类医疗服务时，除收取诊查、换药、麻醉、 检验、影像学检查、手术辅助操作项目费用外，限收取本类别项目费用。

1

种植体植 入费(单  颗 )

指实现口腔单颗种植体植入。所定价格涵盖方 案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期 手术，术后处理，手术复查等的人力资源和基 本物资消耗。

牙位

1.种植体即刻种植加收10%;  2.颅颌面种植体植入加收30%

1505

2

种植体植 入费(全  牙弓)

指对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进 行种植体的植入以实现桥式修复。所定价格涵 盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入， 二期手术，术后处理，手术复查等的人力资源 和基本物资消耗。

例

1.上下颌分别进行桥式修复的，

分别计价收费；

2.种植体即刻种植加收10%;

3.颅颌面种植体植入加收30%; 4.种植体倾斜植入加收10%;

5.种植覆盖义齿按75%收费。

6450

3

种植牙冠 修复置入

费(单

颗 )

指实现种植体上部固定义齿的修复置入。所定 价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位 置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣 教等的人力资源和基本物资消耗。

牙位

1.即刻修复置入加收10%;

2.临时冠修复置入按30%收费。

1230

4

种植牙冠 修复置入 费(连续  冠桥修

复 )

指实现对范围不超过一个象限连续牙齿缺失的 种植体上部固定义齿的修复置入。所定价格涵 盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移 、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等的 人力资源和基本物资消耗。

牙位

1.即刻修复置入加收10%;

2.临时冠修复置入按30%收费；

3.修复置入超过4个牙位的，超 出部分每牙位按30%收费。

860

5

种植牙冠 修复置入 费(固定  咬合重

建 )

指实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口 牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。 所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定 、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改 、宣教等的人力资源和基本物资消耗。

例

1.上下颌分别修复置入的，分别 计价收费

2.即刻修复置入加收10%。

4730

6

种植可摘 修复置入 费

指实现种植体上部可摘修复体的置入。所定价 格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置 转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教 等的人力资源和基本物资消耗。

件

即刻修复置入加收10%。

2580

7

口腔内植 骨费(简  单 )

指通过使用骨替代材料引导骨再生或填充牙槽 嵴骨量，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，使其达 到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、术前 准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合 受植区等手术步骤及术后复查处置等的人力资 源和基本物资消耗。

牙位

774

8

口腔内植 骨费(一  般)

指通过使用除简单植骨、复杂植骨术式以外的 手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，使其 达到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、术 前准备、手术入路，组织切开，骨劈开/骨挤  压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后 复查处置等的人力资源和基本物资消耗。

牙位

1290

9

口腔内植 骨费(复  杂 )

指通过上颌窦外提升植骨(开窗法)、牙槽嵴  块状自体骨移植等手术方式，对重度牙槽嵴萎  缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。所  定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路， 组织切开，自体骨移植、植骨，关闭缝合受植  区及术后复查处置等的人力资源和基本物资消  耗 。

牙位

1.上颌窦囊肿摘除加收10%;2. 口腔以外其他部位取骨加收50%

1720

10

种植体周 软组织移 植费

指通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围  软组织状况，达到治疗所需软组织条件。所定  价格涵盖方案设计、术前准备、切开、翻瓣、 供软组织制备、组织固定、缝合及处置等的人  力资源和基本物资消耗。

牙位

602

11

种植体取 出费

指拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种 植体。所定价格涵盖种植体拆除等的人力资源 和基本物资消耗。

牙位

430

12

种植牙冠 修理费

指对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩 瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修 理，恢复正常使用。所定价格涵盖种植修复置 入体的检查、拆卸、修补、置入等的人力资源 和基本物资消耗。

牙位

946

13

医学3D建

模(口

腔 )

指利用医学影像检查等手段获得患者特定部位 的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型 、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够 满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的 需要。所定价格涵盖数字化扫描、建模、存储 、传输，装置设计等的人力资源和基本物资消 耗 。

例

单颗种植牙使用该项目，按50% 收 费 。

233

14

医学3D模 型打印

(口腔)

指将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔 疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体 模型。所定价格涵盖3D打印或切削制作等的人 力资源和基本物资消耗。

件

单颗种植牙使用该项目，按7%收 费 。

437

15

医学3D导 板打印

(口腔)

指将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部 位、确保植(置)入物精准到达和处理预定位 置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确 处理。所定价格涵盖3D打印或切削制作等的人 力资源和基本物资消耗。

件

单颗种植牙使用该项目，按7%收 费 。

1283