关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特定项目待遇的通知

关于调整城镇职工基本医疗保险门诊

特定项目待遇的通知

宁人社〔2011〕485号

各区县人力资源和社会保障局、各有关单位:

根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府令第265号）、《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（宁劳社医〔2008〕11号）等文件规定，为进一步完善我市基本医疗保险政策，提高我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊大病医疗保障水平，减轻参保人员个人负担，经市政府同意，现就调整我市职工医保门诊特定项目（以下简称“门特”）政策通知如下：

一、提高限额补助标准

（一）恶性肿瘤门诊治疗

1、放射治疗和化学治疗

取消原恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗（以下简称“放化疗”）六个月的时间限制。患有恶性肿瘤的参保人员，需要门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）的，到指定医疗机构办理登记手续后，在指定医疗机构发生的放化疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额15万元/年。

2、针对性药物治疗

乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员，需要门诊针对性药物治疗的，到指定医疗机构办理登记手续后，自确诊之日起五年内，在指定医疗机构发生的针对性药物治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额10万元/年。五年后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，可延长待遇年限。

3、辅助治疗

患有恶性肿瘤的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一至三年20000元/年；第四至五年10000元/年；第六年及以后4000元/年。

（二）慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在门特定点医疗机构发生的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到12000元/年。

（三）器官移植术后门诊抗排异治疗

1、药物治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的抗排异药物治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一年80000元；第二年75000元；第三年70000元；第四年及以后65000元/年。同时将“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

2、辅助治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一年10000元；第二年8000元；第三年6000元；第四年及以后4000元/年。

二、降低个人分担比例

（一）门特专项治疗

门特专项治疗（含恶性肿瘤放化疗和针对性药物治疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗）的个人分担比例统一调整为：在职人员8%；退休（职）人员5%；70岁以上退休（职）人员4%；建国前参加革命工作的老工人0。

（二）门特辅助治疗

门特辅助治疗（除专项治疗以外的辅助检查、治疗和用药）的个人分担比例统一调整为：在职人员10%；退休（职）人员7%；70岁以上退休（职）人员5%；建国前参加革命工作的老工人0。

三、增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇

造血干细胞（异体）移植术后需要门诊抗排异治疗的参保人员，术后第一年在门特定点医疗机构或零售药店发生的抗排异治疗费用，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗第一年的待遇标准支付。待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

四、参保人员确诊或术后的当年门特费用，基金比照第一年待遇标准支付。

五、本通知自2012年1月1日起执行。

二О一一年十二月二十日