为进一步加强我市工伤保险制度建设，规范工伤保险协议管理，认真做好工伤医疗费用联网结算工作，更好地为广大工伤职工服务，特制订联网结算须知如下：

  一、医师在接诊门诊或住院工伤职工时，必须核对其持有的社保卡（或身份证）、《工伤职工专用病历手册》、《烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表》是否与本人相符，发现不相符的，就诊医师应拒绝接诊，凡未按规定办理的，发现有违规行为或造成工伤保险基金流失的，由责任医师承担。

  二、工伤职工住院时，工伤保险协议医疗机构要根据用人单位提供的《烟台市工伤事故报告书》，住院48小时内为工伤职工进行工伤就医登记，并签订《参保住院患者服务协议》。

  三、加强工伤职工住院请假制度，住院期间确需外出的，须由值班医师和科室负责人批准请假，口头请假无效。准假外出的，必须在晚9时前返回销假，不得以任何理由在院外留宿。对于未按规定履行请假手续及在院外过夜的，其行为一律按挂床处理，住院期间发生的医疗费用工伤保险不予支付。

  四、工伤保险协议医疗机构应严格掌握入院、出院指征，不能诱导工伤职工住院，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。因工伤保险协议医疗机构入、出院标准掌握不严格，所造成的住院医疗费用，由协议医疗机构承担。工伤职工拒绝出院的，医院要书面告知患者或其所在单位，自通知出院之日起，医疗费用由患者担付，同时应将有关情况通知医疗保险经办机构。

  五、工伤保险协议医疗机构不得随意将工伤职工转入本院康复科进行康复治疗，应按《烟台市工伤康复管理试行办法》的有关规定，由工伤职工向工伤保险经办机构申请工伤康复，并经核准到指定的工伤康复协议医疗机构进行康复治疗（烟台市只有烟台港医院有工伤康复资格）。凡违反此规定进行康复的，所发生的康复费用由工伤保险协议医疗机构承担。

  六、工伤职工门诊就医时，工伤保险协议医疗机构主治医师应如实、完整填写病历，不得出现“前症取药”、“病史同前”等不规范记录，禁止只开具处方、不书写病历及补写病历。凡未按此规定办理的，所发生的医疗费用由工伤保险协议医疗机构承担。

工伤保险协议医疗机构应严格执行门诊处方药量规定。每张处方不得超过五种药品，一次处方剂量按照急诊3日量，慢性疾病7日量，最长不超过15日量。

  七、工伤保险协议医疗机构要根据工伤职工的受伤部位进行诊治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，非病情必需不得搭车治疗非工伤疾病，不得盲目使用大型医疗设备，以及与病情诊断、治疗无关的各项检查、治疗等项目。如有违反，所发生的治疗非工伤疾病费用由工伤保险协议医疗机构承担。

  八、工伤保险协议医疗机构为工伤职工提供超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目等自费项目，应事先征得工伤职工或其家属的同意，并签订自费协议书，超出支付范围的费用（超限价）由工伤职工个人负担。否则，所发生的医疗费用由工伤保险协议医疗机构承担。

  九、因限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需要异地转诊治疗的，各工伤保险协议医疗机构应按有关规定及时为工伤职工填写《烟台市工伤职工异地转诊审批表》，由科主任签署诊断意见（急诊转诊的，必须有相关专业科室会诊后确属不能诊治的），医保办审核后，报工伤保险经办机构审批，转诊只限于烟台市范围内。转诊医疗机构应及时按费用明细审核代传异地医疗费用，并打印《异地医疗费用结算单》，按要求将相关材料汇总装订，及时办理费用结算手续。

  十、工伤职工出院，先结清住院费用，取得住院发票。待工伤认定结论下达后，工伤保险经办机构确认联网结算，发送短信通知用人单位或工伤职工持发票到所就医的工伤保险协议医疗机构结算医疗费用。工伤保险协议医疗机构按统筹内金额与工伤职工结算医疗费用，上传费用明细和电子病历，打印结算单附住院发票到工伤保险经办机构办理费用审核和基金拨付。

  十一、工伤保险经办机构按月审核各工伤保险协议医疗机构住院、门诊医疗费用，审核拨付应拨付金额的90%，当月予以拨付。其余的10%做为保证金，年底根据协议管理考核办法一次性兑付。

考核以审核是否有治疗非工伤疾病的费用，超出支付范围的费用所占比例等为主要指标。工伤保险协议医疗机构因违规被终止服务协议的，结余的住院、门诊保证金不予退还。