填报时间：

机构名称

机构性质

编制床位数（个）

诊疗科目

当前医保定点协议管理状态

是否开通省内异地就医即时结算

是否开通省外异地就医即时结算

填报人：

联系电话：

填报时间：

职工医疗保险

门诊

住院

就诊人次
（人次）

费用支出合计
（万元）

费用支出合计   （万元）

按支出类别分类

按支出构成分类

出院人次
（人次）

次均住院床日
（床日）

次均住院费用
（万元）

普通门（急）诊

门诊慢特病

普通门（急）诊

门诊慢特病

药品费   （万元）

医用耗材费（万元）

医疗服务费（万元）

基金支出
（万元）

个人支付
（万元）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

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13

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15

填报人：

联系电话：

填报时间：

城乡居民医疗保险

门诊

住院

就诊人次
（人次）

费用
（万元）

费用
（万元）

按支出类别分类

按支出构成分类

出院人次
（人次）

次均住院床日
（床日）

次均住院费用
（万元）

普通门（急）诊

门诊慢特病

普通门（急）诊

门诊慢特病

药品费   （万元）

医用耗材费（万元）

医疗服务费（万元）

基金支出
（万元）

个人支付
（万元）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

填报人：

联系电话：