临床核医学是利用放射性核素示踪原理和辐射生物效应进行疾病诊断和治疗的新兴学科，其应用充分体现了现代医学精准诊疗的发展趋势。核医学在疾病的早期　“定位”“定性”“定量”“定期”诊断和对特定疾病的靶向治疗上具有独特且不可替代的作用。我院核医学科精选部分病例进行分享，以期总结临床经验，拓宽诊疗思路，提高对疑难病例的诊疗水平。

病　例 

老年女性，主诉“发现颈部肿物1月”入院。患者1月前无明显诱因发现颈部肿物，约鸡蛋大小，可随吞咽上下移动，有声音嘶哑、饮水呛咳，睡眠时有憋喘，无疼痛，无心慌、多汗等不适。

彩超：甲状腺右侧叶低回声结节，TI－RADS　4B级；甲状腺双侧叶多发囊实性结节TI－RADS　3级。

查体：左侧甲状腺触及一3.0cm×3.0cm肿物，质韧，界清，随吞咽动作上下移动。

实验室检查：甲状腺功能正常，血钙：3.55mmol／L（正常参考值2.03－2.7），血磷：0.71　mmol／L（正常参考值0.8－1.6），碱性磷酸酶177U／L（正常参考值30－150），甲状旁腺激素（PTH）：587.500pg／ml（正常参考值15－65）。

临床诊断：1．甲状腺肿物2．甲状旁腺功能亢进3．高钙血症。既往史无特殊。为进一步明确病情，完善ECT甲状旁腺显像。

ECT甲状旁腺显像所见：

静脉注射99mTc－MIBI后，分别于20min及2h行颈部及上胸部前位静态平面显像示：早期像甲状腺右叶放射性分布欠均匀，左叶形态失常，中上部可见类圆形结节灶，边缘放射性浓聚，中心放射性减低。延迟显像甲状腺左叶中上部仍可见放射性浓聚灶，余双叶甲状腺放射性减淡。

ECT检查结论：甲状腺左叶中上部99mTc－MIBI高摄取灶，结合PTH升高，考虑功能亢进的甲状旁腺，请结合病理。

患者同期甲状腺CT平扫检查所见：

甲状腺形态增大，双叶见类圆形低密度影，大小分别为2.4×2.9cm（左，红箭），0.7×1.1cm（右，绿箭）。

手术及病理结果：患者于本院行全麻下双侧甲状腺全切＋左侧甲状旁腺腺瘤切除术＋中央区淋巴结清扫术，术中探查甲状腺左侧叶见肿大的甲状旁腺与其紧密相连。术后病理：甲状腺左侧叶结节状增生；甲状旁腺腺瘤伴坏死囊变；甲状腺右侧叶甲状腺乳头状癌，两灶。

术后第二天复查PTH：7.670　pg／ml（正常参考值15－65）；术后第四天复查血钙：2.12mmol／L（正常参考值2.03－2.7），血磷：1.14　mmol／L（正常参考值0.8－1.6），碱性磷酸酶138U／L（正常参考值30－150）。

病例相关知识：

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）是体内甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致患者体内钙、磷代谢异常的一种疾病。可分为原发性HPT、继发性HPT和三发性HPT。

原发性HPT是由于甲状旁腺本身病变引起PTH分泌过多，通过对骨和肾起作用，导致高钙血症和（或）低磷血症、肾结石、以皮质骨为主骨吸收增加等临床症候群，发病高峰为60岁左右，女性多见。原发性HPT约80％由单发甲状旁腺腺瘤引起，约20％由甲状旁腺增生或多发甲状旁腺腺瘤引起，不到1％由甲状旁腺腺癌引起。

继发性HPT是由于甲状旁腺以外各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生分泌过多PTH所致，可见于慢性肾病、骨软化症、维生素D缺乏与羟化障碍等多种疾病。三发性HPT是在继发性HPT基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的甲状旁腺增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后，临床少见。

HPT的诊断主要依据临床表现和实验室检查，一些原发性HPT患者由于疾病早期临床症状不明显易被忽视，而得到早期诊断的患者多是在健康查体中发现了PTH、血钙、血磷异常。

原发性HPT首选手术治疗，最经济、有效，绝大部分可治愈，继发性HPT早期可通过去除病因、保守治疗，但部分发展到重度继发性HPT或三发性HPT也需手术治疗。但由于甲状旁腺位于甲状腺双叶上下极背侧，体积较小，位置又可异位在纵隔内、气管和食管间等，常见的超声、CT等解剖影像检查技术往往很难定性或定位病变，术前准确诊断和定位病灶是手术成败的关键。

ECT甲状旁腺显像：

ECT甲状旁腺显像能够帮助诊断甲状旁腺功能亢进并定位异常甲状旁腺腺体，特别是能提高异位甲状旁腺的发现率，在甲状旁腺亢进症的诊疗过程中具有独特优势。甲状旁腺显像常用的方法包括99mTc－MIBI／99mTcO4－显像减影法、99mTc－MIBI双时相法。

上图为胸骨上窝异位甲状旁腺腺瘤（案例来自网络）。

本例患者怀疑“甲状腺癌”，拟行手术治疗，术前检查发现血PTH升高，钙磷代谢异常，临床提示患者同时存在甲状旁腺功能亢进，术前定位功能亢进的甲状旁腺腺体，能有效减少术中探查对患者带来的创伤，缩短手术时间。在本例99mTc－MIBI双时相显像中，我们观察到甲状腺左叶中上部有一个异常放射性不均匀浓聚灶，提示为功能亢进的甲状旁腺，与患者同期甲状腺CT检查示囊实性结节吻合，术后病理证实为左侧甲状旁腺腺瘤，甲状腺右侧叶结节为甲状腺乳头状癌。（钱红 关祥祯）