膝关节疼痛病因总结及其诊断思路

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膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它，所以它也较易受到损伤。

膝关节疼痛出现在许多人身上，而这种疼痛通常被武断的认为是关节炎引起，事实上，导致膝关节疼痛的原因多种多样。
 
因为膝关节是一个复杂的关节，连接大腿骨和小腿骨，并承担身体大部分的重量，其组成除了骨头，还包括很多韧带、软骨、滑膜等结构。

据统计，仅仅是膝关节炎的种类，就可以列出一百多种。组成膝关节的任何一个结构出现问题，都可能引发关节疼痛，并且多种膝关节疾病均能引起膝关节疼痛。
因此不能单纯的根据此症状来判断疾病，需借助临床查体和辅助检查。

前抽屉试验：评估前交叉韧带的完整性
膝关节诊疗时的注意事项：
  • 急性或慢性
  • 是否有可疑的创伤病史
  • 精细的解剖定位
  • 伴随症状
  • 身上有无较大瘢痕
 
一、发病形式及其分析
发生在车祸、运动后的急性膝关节疼痛会有明确提示。但往往病人是好几天前在跑步时发生了急性疼痛，总是在疼痛始终未缓解或者近期复发加重才寻求医生的帮助。
跑步者的膝关节疼痛具有特征性，这里的跑步者主要是指有跑步习惯的非职业运动员人群。

跑步者膝关节疼痛的病因：
  • 膝关节内部结构损伤，比如膝关节的半月板、韧带、软骨等结构的损伤
  • 膝关节过度磨损
  • 可能存在受凉的情况，跑步者多穿短裤，运用后出汗就易导致膝关节处受凉。
  • 跑步姿势异常或跑步的路面过硬
 
跑步者膝关节疼痛可能涉及的疾病：
  • 髌股疼痛
  • 胫骨内侧应力综合征
  • 髂胫束综合征
  • 跟腱病变
  • 足底筋膜炎
  • 跖骨和胫骨的应力性骨折
 
应力性骨折更常见于职业运动员、新兵训练营等。但非职业的跑步者也可见到。
应力性骨折者往往在早期X 片检查正常，但查体可触及压痛区域。因此，膝关节疼痛的患者在检查时不能只依赖影像学检查，还需配合触诊检查。
 
一般来说，疼痛越严重，对日常生活越有影响，患者情况越严重。
 
二、疼痛的解剖定位及其分析
 
膝关节可以根据具体的定位分为：
  • 髌股关节
  • 内侧胫股关节
  • 外侧胫股关节
 
其中，外侧胫股关节通常不会单独存在骨关节炎，往往是与其他两种骨关节炎并存。
 
髌股关节、内侧胫股关节可以单独存在。
 
膝关节炎的典型症状有：
  • 关节疼痛，多为患者第一主诉，初期休息可缓解，受凉加重；随疾病进展，疼痛可能影响上下楼或蹲下起立动作；
  • 关节活动受限
  • 关节畸形，膝内翻畸形是骨关节炎最常见的畸形
  • 关节肿胀
  • 相关特征：骨擦音、骨增大；医生查体时的被动活动受限
  • 肌肉萎缩，晚期患者会出现持续关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩从而引起关节无力
  • 其中髌股关节的骨关节炎疼痛可能位于前侧；内侧胫股关节的骨关节炎疼痛位于内侧。
     
    但膝关节的前侧、内侧、外侧疼痛还需跟如下疾病做鉴别。
     
    膝关节的前侧疼痛：
    • Osgood-Schlatter 病
    • Hoffa 脂肪垫综合征
    • 股四头肌肌腱病变
    • 髌骨肌腱病变
    • 髌前或髌下浅表滑囊炎
    • 皱襞综合征
    • 髌股疼痛 
    • 慢性髌骨脱位
    • 髌骨应力性骨折
    • 股神经卡压
     
    膝关节的内侧疼痛：
    • 内侧半月板退行性撕裂
    • 隐神经卡压
    • 鹅足疼痛综合征
    • 内侧副韧带的损伤
    • 闭孔神经卡压
    • 膝关节的外侧疼痛：
    • 髂胫束综合征
    • 外侧半月板退行性撕裂
    • 腘肌肌腱病
    • 外侧副韧带损伤
     
    膝关节的后侧疼痛：
    • 腘动脉瘤
    • 腘动脉卡压
    • 腘窝囊肿
    • 腘肌肌腱病
    • 半膜肌-腓肠肌滑囊炎
    • 胫神经的腘窝部卡压
     
    三、伴随症状及其分析
    膝关节病变需要放在全身问题的基础上做思考。
    1. 系统性疾病
    ① 有多个关节疼痛，全身炎症反应时，应想到类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮等等。
    ② 有慢性终末期肾病、血色病、高龄状态、已诊断膝骨关节炎等等，膝关节突发的肿胀疼痛应想到 焦磷酸钙沉积病（CPPD）可能。
    ③ 游走性多关节疼痛，可累及膝关节，易伴有皮肤脓疱、丘疹等，应考虑到播散性淋球菌感染。
  • ④ 从小易出血倾向，有家族的血友病史，则膝关节的肿痛应想到血友病关节病。
    ⑤ 从小发病，有关节变形，活动相对异常等，则要考虑成骨不全、骨和软骨发育不良等。最值得关注的有进行性假性类风湿性骨发育不良症。
    2. 整体肌筋膜失衡
    有些患者膝关节疼痛，伴随有踝关节、髋关节、腰椎疼痛，也可能是肌筋膜的失衡造成的。
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