编号：【202  】伦理合同       

（注意：1.第二条第一项横杠空白处，签订合同如实填写审查类型和金额。2.该合同请单面打印。3.如果为委托代理人签字请附法人的授权委托书。4.打印时请删除该注意事项后打印。）

委托方（甲方）：                                 

法定代表人：                                  

地址：                                                      

邮政编码：                              联系电话：                 

服务方（乙方）：石家庄市第五医院

法定代表人：刘春堂

住所地：河北省石家庄市塔南路42号石家庄市第五医院

邮政编码：050021                      联系电话：85925666

鉴于甲方就                           项目需要乙方提供伦理审查服务，乙方愿意提供此项服务，现根据《中华人民共和国民法典》、《药物临床试验质量管理规范》、《医疗器械临床试验质量管理规范》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等相关规定，经双方协商一致，订立本协议。

一、协作事项

根据要求，甲方应在伦理审查前至少一周，向乙方提供全部临床试验资料，乙方将严格遵照国家相关法律法规及国际伦理准则进行伦理审查。

二、报酬及支付方式

1．根据要求，甲方应在伦理审查前以转账方式支付伦理审查费用（       审查），即一次支付乙方                 。

2．乙方收款信息：

户名：石家庄市第五医院

开户行：河北银行体育街支行

账号：647012019000000251

3. 甲方开票信息

公司名称：                                 

税号：                                        

地址：                                       

电话：                                       

开户行：                                    

银行账号：                       

三、违约责任

技术服务违反本合同约定，违约方应当依法承担违约责任。

四、争议解决的方式

在合同进行过程中出现争议，双方应协商解决。协商不能达成一致，在乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

五：本协议双方签字盖章后生效，双方应严格按照本协议执行。

六：本协议一式四份，甲方、乙方各存两份，具有同等法律效力。

甲方：                                

法定代表人/委托代理人：        

签订日期：    年    月     日   

 乙方：石家庄市第五医院

 法定代表人/委托代理人：

 签订日期：    年    月     日

石家庄市第五医院