关注特殊人群疾病---妊娠肺结核

提及结核病，我们耳熟能详的发病人群为青壮年、儿童、老年人，然而结核杆菌是无孔不入的，对于一种特殊人群的结核病---妊娠结核，你又了解多少呢？

妇女在妊娠期间发生结核病或育龄妇女在结核病未愈时出现妊娠称为妊娠结核病，最常见为肺结核。

我国育龄妇女多，又是结核病高发国家,所以在我国妊娠合并肺结核是一个常见问题。妊娠合并肺结核约占妊娠妇女的2%-7%。妊娠期妇女的内分泌和免疫系统都有一定的改变，抵抗力下降，易患结核病。据统计，孕妇肺结核的发病率为普通人群的5倍。

妊娠期间胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，由于既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢、排泄的需要，增加了各器官以至整个机体的负担。对肺结核产生了不利影响。妊娠中的早孕反应可影响孕妇进食及营养吸收，加重孕妇负担，使体内代谢紊乱，从而影响机体的免疫力。妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增高，都有利于结核分枝杆菌生长，为结核病恶化创造了条件。此外，分娩可加重孕妇的身体负担，使机体的内分泌、免疫及内脏功能产生紊乱，体力消耗明显，抵抗力下降；分娩后宫体缩小，腹内压骤然降低和横膈下降，可使静止期的肺结核转为活动期。

妊娠合并结核病有两种类型，非活动性肺结核和活动性肺结核。非活动性肺结核，肺部病变范围不大，因此对妊娠的过程，胎儿的发育可无明显影响。但病变较大的活动性肺结核，特别是伴有心肺功能不全者，可严重损害病人及胎儿的健康。明显的结核毒血症表现，可使孕妇发热，厌食，缺氧和营养不良，胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎，从而使流产、早产发生率增加。

在临床中由于妊娠期孕妇不能及时接受X线的检查，易于误诊为其他的呼吸系统疾病。加之产科医生对肺结核的临床特点认识不够，发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽等症状，容易被认为是妊娠反应和产褥期的正常生理变化而被忽略。

妊娠肺结核特点有:妊娠早、中期及产后1个月内发病者多；发热、咳嗽、咯痰、盗汗、头疼、胸痛、咯血者多见，部分患者高热。痰菌阳性率高、PPD试验阳性率高；影像学示病灶广泛，累及多个肺叶、肺段者多，且易伴空洞形成和血行播散；除继发性肺结核外，血行播散型肺结核和结核性胸膜炎多见，产后合并肺外结核者多，结核性脑膜炎比例较高； 延误诊断时间长，误诊率高；胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎、从而使流产、早产发生率增加。

目前，我们可以通过详细地询问病史，体格检查，以及PPD试验、痰涂片及分子生物学相关检查得以确诊。需要注意的是，在妊娠小于12周，或者大于24周时不宜行胸部X线影像学检查。

一旦出现下列情况均建议终止妊：妊娠反应严重者或者出现严重肺结核呼吸道症状和中毒症状；各型肺结核进展期病变广泛及有空洞形成，反复咯血，痰涂片阳性者;肺结核伴有结核性脑膜炎、结核性心包炎等肺外结核;尤其是肾、肝、骨结核需长期治疗者；核病伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术；耐药结核分枝杆菌感染者;HIV感染或艾滋病孕妇合并结核病者;糖尿病孕妇合并结核病者。终止时间一般为妊娠3个月内，若妊娠时间已超出3个月者，应选择适当的抗结核药物治疗，并维持妊娠。

以下情况可继续妊娠：初治或复治病例无明显耐药；单纯肺结核；,无或者有轻微的妊娠反应； 无心、肝、肾等严重合并症和并发症；无子女的高龄初产妇；上述病人具有剖腹产手术适应证者。

妊娠结核病通过规范的抗结核治疗一般来说预后较好。但对于重症肺结核、耐药肺结核以及有多种合并症的结核病，治疗比较困难，预后相对较差。

作者：结核内科四病区主治医师 谭磊

审核：结核内科四病区主任医师 王霞

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