【临床】手术后去枕平卧真的有必要吗？

病人教育 27阅读
    手术后去枕平卧，这恐怕是一个根深蒂固的观点，对此观点过去有人质疑过，也有简单的讨论，让我们进一步从科学的角度，而不是按 “习惯” 或者 “经验”，探讨去枕平卧的不合理和危害性，从而摆脱学术中的一些陈腐观念。
    一、去枕平卧，有哪些不合理和有害的地方？
    站立位置，是人类进化的结果，是符合生理的最佳位置。水平卧位，使得肺功能残气量（FRC）降低，肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因，且解释了改为半卧位后可以迅速改善的原因。   
    有人说，平卧后，可以避免舌根后坠，减少呼吸系统梗阻。这也是没有道理的。平卧后，只会使舌根和其他多余的组织后坠更厉害。这个论点，用阻塞性呼吸暂停（OSA）患者的麻醉管理来说明最为合适。目前，ASA 的指南，建议诱导期间抬高头部，在苏醒期，在半卧位的情况下拔管和恢复，就是为了防止平卧位的危害。
    消化系统方面，平卧比半卧位更容易引起误吸，半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据。Parillo 的危重医学教科书上，已经正式说明。同时，对于腹部手术，平卧位使腹壁牵张，疼痛加剧。半卧位病人，首先胃内容物不会被动进入喉部，到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量更大，且不需要病人头的位置一定要偏向一侧（因为不是每一个病人呕吐时都有护士在场帮助摆放头的位置）。
    去枕平卧，最强硬的观点，莫过于可以减少头痛了。
    二、我们从麻醉方式来决定术后需不需要去枕平卧。
    对于气管插管全身麻醉术后的病人，此类病人术后送入复苏室观察，待病人的意识、呼吸、循环等生命体征完全恢复后送入病房，送入病房后更加没有必要去枕平卧，反而半卧位是最有助于术后病人氧合的提高。
    臂丛和一些外周神经阻滞麻醉则更不需要去枕平卧了，可以根据病人的感受和手术类型选择最佳的术后体位。
    硬膜外阻滞麻醉除非穿破硬脊膜，造成脑脊液的丢失，引起低颅压性头痛，否则不需要去枕平卧。当然如果真的穿破硬脊膜了，需要去枕平卧的患者，麻醉医师也会提前告知病房接管护士的。
    头痛是蛛网膜下腔阻滞（脊麻）最常见并发症之一，脊麻时由于有硬膜穿刺孔的沟通，使脑脊液沿蛛网膜下腔(正压)向硬膜外腔(负压) 渗漏，术后平卧时的垫枕位可能增加脑液外漏的压差造成低颅压性头痛。虽然这种做法的实际意义并不确定，但毕竟是一个理论依据。然而头痛的发生与穿刺针粗细密切相关。现在腰硬联合麻醉包里腰麻穿刺针很细，针孔很小，特别是现在我院麻醉科所用的腰麻针很细，脑脊液渗漏也更少了，所以术后回病房可以平卧垫枕头，没有必要去枕平卧。
    去枕平卧是一种强迫性体位，会加重病人术后的不适感，造成病人的心理紧张，不符合术后科学护理规范，去枕平卧不符合生理习惯，影响脑的灌流平衡，也不利于某些伤口的早期引流。走出手术后去枕平卧的误区，不是一件无所谓的事，而是科学行医，提高医疗质量的一个新举措。